3个维度，探索构架医疗保障发展指标体系

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来源：中国医疗保险

作者：杨燕绥  清华大学医院管理研究院教授

随着我国人均GDP站上一万美元的新台阶，国民健康消费需求和国家卫生医护体系建设目标即将发生一系列新的变化，国家医疗保障政策与管理服务也要随之进入优质高效发展阶段。

为更好地解决医疗保障领域发展不平衡不充分的问题，持续健全完善医疗保障制度，今年2月印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），在基本原则部分用“五个坚持”勾画出我国医疗保障制度改革与发展的战略，并提出2025年制度定型和2030年制度完善的发展目标。

《意见》提出要对医保基金全面实施预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。绩效管理指在既定发展战略下，通过对管理对象进行全过程、全员化、全要素的标杆式、指标化管理，以确保发展目标的全面实现。作为一种现代化管理模式，绩效管理相较传统年度结算制管理最大的优势在于：它更能确保战略、目标、过程和结果的一致性。

基于《意见》提出的“五个坚持”，笔者通过借鉴国际经验和全球共识，建议从“筹资合理、政策科学、治理有效”这三个维度（或称一级指标）去探索构建我国医疗保障发展指标体系；其中“治理有效”指各利益相关方通过长期合作实现共赢的制度安排和实施过程，这是实现公平与效率均衡发展的重要支撑，权重应高于“筹资合理”与“政策科学”。

一、筹资合理性

在这一维度下，应设立“以收定支”“合理分担”和“健康产出”三个二级指标。

首先，根据经济发展水平和人口结构确定筹资水平，包括卫生总费用情况、医保基金占GDP比例等。其次，政府、社会和个人三方应合理分担医疗费用，其中医疗保险作为社会互济基金占比应在40%以上，政府预算占30%左右，个人自费部分占20%；此外，商业健康保险作为补充保障也应该占据10%左右的比重。2018年我国医疗费用分担比例为政府27.74%、社会保险43.66%、个人自费28.61%，未来的改善空间是大力发展商业健康保险以降低个人自费占比。第三是国民健康产出，即指在一定卫生总费用投入情况下的国民平均预期寿命和健康生命年限等。

二、政策科学性

政策科学性应包括对“覆盖率”“贫困率”“费率”“支付范围”“分担率”“基金运营”这六个二级指标进行绩效评估。

覆盖率包括职工和居民基本医保覆盖率；贫困率包括因贫未参保情况和灾难性支出占比；费率包括工资基数、缴费基数和费率；支付范围包括病种、药品、医用材料和设备等；分担率即指医保支出占医疗总费用的比例、医保目录内费用的比例，职工医保和居民医保各自的分担率等；基金运营包括收入、支出、结余，住院、门诊和社区医疗的分布，中医药占比等。

三、治理有效性

治理有效性维度应由“费用增长”“支付方式”“协议管理”“基金监督”“医护体系”“医保服务”“第三方评估”和“社会满意度”七个二级指标构成。

费用增长率包括医疗基金支出增长和医疗总费用增长；为建立长效平衡机制，甚至还应包括公共卫生费用增长情况。支付方式指标中应按类别分为数量付费、质量付费和价值付费，以便考察医保支付方式的引导作用。协议管理包括医保和医院间信息共享、平等协商、协议管理信息平台、协议执行情况。监督机制分为事前指导、事中控制、事后反馈。医护体系包括医护资源在住院、门诊和社区医疗间的分布，在医疗、康复、护理和临终安宁间的分布，以及医药护技管的成本分布；医保服务包括统一体系下的服务可及性和方便流动性，以及经办机构的人头、费用比等；第三方评估和社会满意度则主要包括学术机构、社会组织和公众舆论等评价和满意度情况。

原标题：建立符合战略导向的医保基金绩效评价体系

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